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9月1日,本市即將正式啟動城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險。為了做好城鄉居民基本醫療保險經辦管理,市人力資源和社會保障局昨天公布了《天津市城鄉居民基本醫療保險經辦管理辦法》,對參保覆蓋的范圍、參保人員的身份核定以及繳費核定與結算管理等作了詳細的規定。該辦法自2009年9月1日起施行。
主要覆蓋三大類人群
城鄉居民基本醫療保險主要覆蓋具有本市戶籍或學籍的三大類人群: (一)在本市各級各類學校、托幼機構就讀的全日制非在職在校學生、兒童(包括港、澳、臺及外國籍學生兒童);在外省市學校、托幼機構就讀的全日制非在職在校學生、兒童;其他未成年人(截至結算年度的1月1日未滿18周歲。下同)。
(二)年滿18周歲(截至結算年度的1月1日。下同),非在校就讀,且未參加本市城鎮職工基本醫療保險的農村(農業戶籍)居民。
(三)年滿18周歲,非在校就讀,且未參加本市城鎮職工基本醫療保險的下列城鎮(非農業戶籍)居民:1.男不滿60周歲、女不滿50周歲(截至結算年度12月31日。下同),未就業或靈活就業人員。2.男滿60周歲、女滿50周歲(截至結算年度的12月31日。下同),不具備領取城鎮企業職工基本養老保險金資格的老年人。
參保
要分類核定管理
新規定中明確,城鄉居民基本醫療保險要依據參保人員籌資補助來源渠道的不同,分別按院校學生、高中以下學生兒童、成年居民及新生兒核定人員類別。
1.院校學生:包括各類普通高等院校(全日制學歷教育)、中等專業學校、技工學校等大中專院校全日制非在職在校學生;畢業當年未實現就業,經教育部門認定在畢業當年申報繳費期(9至12月份)內按學生身份參保的人員。依據單位申報或城鎮居民家庭提供的學生證或院校出具的學籍證明核定;
2.高中以下學生兒童:包括在高級中學以下學校就讀的在校學生、兒童,以及其他不滿18周歲未成年人。依據單位申報或城鎮居民家庭提供的《戶口簿》、學生證或學校出具的學籍證明核定;
3.成年居民:18周歲以上,非在校就讀,符合參保條件的城鄉居民。依據單位申報或城鎮居民家庭提供的《戶口簿》核定;
4.新生兒:在申報繳費期出生並參保次年,或在上年9月份至當年8月份出生並參保當年的嬰兒。依據《戶口簿》核定。
住院
當日辦登記手續
在已實現住院聯網的定點醫院住院(含家庭病床)就醫,參保人員持本人社會保障卡(或其他憑證)和定點醫院開具的《住院證》,於住院當日(特殊情況可在住院5日內),在定點醫院指定窗口刷卡。參保前已經住院,參保後仍繼續住院治療的參保人員,應由個人將參保前的住院費用結清後,及時辦理住院登記手續。
因病情需要轉往外埠住院治療的,轉出醫院應為規定的轉診轉院責任醫院。參保人員或委托人持轉診轉院責任醫院填寫的《天津市基本醫療保險轉診轉院登記表》等登記材料,到其參保繳費地社保經辦機構辦理轉外埠住院登記手續,經社保經辦機構同意後,方可轉往轉診轉院管理辦法指定的外埠醫療機構就醫。需轉往非指定外埠醫療機構就醫的,還需經市勞動保障行政部門批准後,方可轉外埠醫療機構就醫。
對於具有本市戶籍的已參保學生、兒童在外地就讀期間,應按
照《天津市城鎮職工基本醫療保險外地就醫管理辦法》的規定進行異地安置登記。參保人員選擇當地一、二、三級及專科醫院各一所,在其參保繳費地社保經辦機構填寫《天津市城鄉居民基本醫療保險異地安置人員登記表》進行備案。在備案醫院發生的符合規定的醫療費予以支付。在本市學校就讀的已參保外地學生、兒童在原籍期間發生的住院醫療費用,應於就醫結束返校後一個月內,由學校經辦人員將申報材料連同學校開具的回原籍治療的證明材料申報至社保經辦機構辦理報銷手續。
門診
特殊病診斷有定點
參保人員進行門特登記時,應在按規定確定的門特診斷定點醫院,由專科科室的指定醫師按照確定的診斷標准提供符合門特病種的診斷,然後由參保人員進行門特登記。在實現聯網辦理門特登記的醫院,參保人員持社會保障卡、檢查結果、相關就診記錄,及定點診斷醫院的指定診斷醫師開具的《天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表》,直接在診斷醫院的醫保科通過網絡實現門特登記。在未實現聯網辦理門特登記的醫院,參保人員持社會保障卡、檢查結果、相關就診記錄,及定點診斷醫院的指定診斷醫師開具的門特登記表,到其參保繳費地社保經辦機構進行門特登記。
參保人員需變更治療醫院的,由參保人員持社會保障卡到其參保繳費地社保經辦機構辦理。
生育
住院費全額墊付
對於符合計劃生育政策的生育子女或懷孕28周以上終止妊娠的住院醫療費用,由參保人員全額墊付。出院後持身份證明、嬰兒出生醫學證明有關票據明細及生育服務證向街鎮勞服中心申報。社保經辦機構於發放日前兩個工作日將發放資金足額劃撥入代發機構。生育補助金也在報銷生育住院費用時予以支付。
發放
墊付費打入社保卡
參保人員申報全額墊付醫療費時,經辦人員應在系統中查詢此人是否發放社會保障卡,如已發放,其報銷的醫療費則發放至社會保障卡中。對於沒有社發賬戶信息的參保人員(或委托人),經辦人員打印《開戶確認通知書》,通知其到代發機構營業網點確認或開立賬戶。
城鄉居民醫保待遇
(一)住院待遇標准:
一類標准:2010年度按照100元籌資標准參保的學生兒童待遇標准;統籌基金最高支付限額為18萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准分別為0元、300元和500元;報銷比例分別為65%、60%和55%。
二類標准:2010年度按照560元籌資標准參保的成年居民待遇標准;統籌基金最高支付限額為11萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准同一類待遇標准:報銷比例分別為65%、60%和55%。
三類標准:2010年度按照350元籌資標准參保的成年居民待遇標准;統籌基金最高支付限額為9萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准同一類待遇標准;報銷比例分別為60%、55%和50%。
四類標准:2010年度按照220元籌資標准參保的成年居民待遇標准;統籌基金最高支付限額為7萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准同一類待遇標准;報銷比例分別為55%、50%和45%。
參保人員在一個年度內住院治療2次以上的,從第二次住院治療起,不再設起付標准。
(二)門特待遇標准:
門特醫療費年度內起付標准為300元,最高支付限額和報銷比例按照住院待遇標准執行。參保人員在一個醫療年度內,分別發生住院和門診特殊病治療的,門診特殊病和住院起付標准按照就高不就低的原則,合並執行一個起付標准。發生兩種以上門診特殊病種醫療費的,合並執行一個起付標准。
(三)門(急)診待遇標准:
在一個年度內,城鄉居民在一級醫院和社區醫療機構就醫發生符合報銷規定的800元以上3000元以下的門(急)診醫療費用,二類待遇標准的報銷比例為40%,三類待遇標准的報銷比例為35%,一類和四類待遇標准的報銷比例為30%。