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9月1日,本市將正式啟動城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險,為了做好城鄉居民基本醫療保險經辦管理,昨天,市人力資源和社會保障局公布了《天津市城鄉居民基本醫療保險經辦管理辦法》。對參保覆蓋的范圍、參保人員的身份核定及繳費核定與結算管理等做了詳細規定。該辦法自今年9月1日起施行。
參保人群覆蓋三大類
城鄉居民基本醫療保險主要覆蓋具有本市戶籍或學籍的三大類人群:1.在本市各級各類學校、托幼機構就讀的全日制非在職在校學生、兒童(包括港、澳、臺地區及外國籍學生、兒童);在外省市學校、托幼機構就讀的全日制非在職在校學生、兒童;其他未成年人(截至結算年度的1月1日未滿18周歲,下同)。2.年滿18周歲(截至結算年度的1月1日,下同),非在校就讀,且未參加本市城鎮職工基本醫療保險的農村(農業戶籍)居民。3.年滿18周歲,非在校就讀,且未參加本市城鎮職工基本醫療保險的下列城鎮(非農業戶籍)居民:男不滿60周歲、女不滿50周歲(截至結算年度的12月31日,下同),未就業或靈活就業人員;男滿60周歲、女滿50周歲(截至結算年度的12月31日,下同),不具備領取城鎮企業職工基本養老保險金資格的老年人。
身份核定分為四類人
依據參保人員籌資補助來源渠道的不同,核定為4類人員。
1.院校學生:包括各類普通高等院校(全日制學歷教育)、中等專業學校、技工學校等大中專院校全日制非在職在校學生;畢業當年未實現就業,經教育部門認定在畢業當年申報繳費期(9至12月)內按學生身份參保的人員。依據單位申報或城鎮居民家庭提供的學生證或院校出具的學籍證明核定。
2.高中以下學生、兒童:包括在高級中學以下學校就讀的在校學生、兒童及其他不滿18周歲未成年人。依據單位申報或城鎮居民家庭提供的《戶口簿》《學生證》或學校出具的學籍證明核定。
3.成年居民:18周歲以上,非在校就讀,符合參保條件的城鄉居民。依據單位申報或城鎮居民家庭提供的《戶口簿》核定。
4.新生兒:在申報繳費期出生並參保次年,或在上年9月至當年8月出生並參保當年的嬰兒,依據《戶口簿》核定。
籌資補助標准各不同
各類別人員中,依據籌資及補助標准的不同,分為8種類型。
1.重度殘疾人員:殘疾等級標准為一至二級的殘疾人員,依據《中華人民共和國殘疾人證》或市殘聯部門申報核定。
2.享受低保人員:享受最低生活保障待遇的人員,依據《天津市最低生活保障金領取證》和街道(鄉鎮)出具的享受最低生活保障證明核定,或依據市民政部門申報核定。
3.特困救助人員:享受特困救助待遇的人員,依據《天津市城鄉居民特困救助卡》和街道(鄉鎮)出具的享受特困救助證明核定,或依據市民政部門申報核定。
4.低收入家庭60周歲以上人員:家庭人均收入高於低保標准、低於低保標准兩倍的城鎮居民家庭中60周歲以上人員(截至結算年度的12月31日年滿60周歲,下同),依據街鎮勞服中心出具的低收入家庭證明及《戶口簿》核定。
5.離休乾部配偶:離休乾部無固定收入的配偶或遺孀,依據市老乾部管理部門申報核定。
6.助學學生:享受國家助學貸款的大中專院校學生,依據學生本人國家助學貸款借款合同或學校申報核定。
7.民政優撫對象:享受本市撫恤補助的重點優撫對象,依據市民政部門申報核定。
8.一般人員:不屬於以上類型的人員,按一般人員核定。
住院、門特、門(急)診標准不同
住院待遇標准:按照不同籌資水平,將參保人員的待遇劃分為四類標准:一類待遇標准,2010年度按照100元籌資標准參保的學生兒童待遇標准;統籌基金最高支付限額為18萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准分別為0元、300元和500元;報銷比例分別為65%、60%和55%。二類待遇標准,2010年度按照560元籌資標准參保的成年居民待遇標准;統籌基金最高支付限額為11萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准及報銷比例同一類待遇標准。三類待遇標准,2010年度按照350元籌資標准參保的成年居民待遇標准;統籌基金最高支付限額為9萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准同一類待遇標准;報銷比例分別為60%、55%和50%。四類待遇標准,2010年度按照220元籌資標准參保的成年居民待遇標准;統籌基金最高支付限額為7萬元;一級醫院(社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院起付標准同一類待遇標准;報銷比例分別為55%、50%和45%。參保人員在一個年度內住院治療兩次以上的,從第二次住院治療起,不再設置起付標准。
門特待遇標准:門特醫療費年度內起付標准為300元,最高支付限額和報銷比例按照住院待遇標准執行。參保人員在一個醫療年度內,分別發生住院和門診特殊病治療的,門診特殊病和住院起付標准按照就高不就低的原則,合並執行一個起付標准。發生兩種以上門診特殊病種醫療費的,合並執行一個起付標准。
門(急)診待遇標准:在一個年度內,城鄉居民在一級醫院和社區醫療機構就醫發生符合報銷規定的800元以上3000元以下的門(急)診醫療費用,二類待遇標准的報銷比例為40%,三類待遇標准的報銷比例為35%。一類和四類待遇標准的報銷比例為30%。
門診特殊病登記到定點醫院
參保人員進行門特登記時,應在按規定確定的門特診斷定點醫院,由專科科室的指定醫師按照確定的診斷標准提供符合門特病種的診斷,然後由參保人員進行門特登記。在實現聯網辦理門特登記的醫院,參保人員持社會保障卡、檢查結果、相關就診記錄及定點診斷醫院的指定診斷醫師開具的《天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表》(津社保醫支字18號,以下簡稱門特登記表),直接在診斷醫院的醫保科通過網絡實現門特登記。醫院所在區縣社保經辦機構的受理登記人員在72小時內對網絡傳輸的門特登記表進行審批確認。在未實現聯網辦理門特登記的醫院,參保人員持社會保障卡、檢查結果、相關就診記錄,及定點診斷醫院的指定診斷醫師開具的門特登記表,到其參保繳費地社保經辦機構進行門特登記。
參保人員需變更治療醫院的,由參保人員持社會保障卡到其參保繳費地社保經辦機構辦理。參保人員填寫《天津市基本醫療保險門診特殊病種治療醫院變更表》,社保經辦機構登錄城鄉居民基本醫療保險支付系統,修改原登記信息。
醫療費實行定期社會化發放
街鎮勞服中心工作人員接收參保人員申報的墊付醫療費材料(包括費用單據、費用明細、處方、出院小結、病歷或醫囑復印件、就診記錄、相關檢查結果等)後,將單據按照日期、費用類別(外地住院、門特、急診留觀、門〔急〕診、其他住院等)分別粘貼到《天津市城鎮居民醫療費個人申報交接表》上。
參保人員申報全額墊付醫療費時,經辦人員應在系統中查詢是否給其發放過社會保障卡,如已發放,其報銷的醫療費則發放至社會保障卡中。對於沒有社發賬戶信息的參保人員(或委托人),經辦人員打印《開戶確認通知書》,通知其到代發機構營業網點確認或開立賬戶。經辦人員留存參保人員本人或委托人身份證復印件及其他憑證資料復印件。
各代發機構營業網點均可為參保人員確認開立社發賬戶。代發機構為已持有本機構存折或卡的人員辦理開戶確認手續;為無本機構存折或卡的人員開立存折或卡後,每月將當月新增社發賬戶信息按照規定格式歸集匯總後,通過數據專線傳遞到市社保經辦機構。代發機構於每月約定日期將醫療費劃撥到各參保人員的社發賬戶中。
生育支付管理單獨明確規定
對於符合計劃生育政策的生育子女或孕28周以上終止妊娠的住院醫療費用,由參保人員全額墊付。出院後持身份證明、嬰兒出生醫學證明有關票據明細及生育服務證向街鎮勞服中心申報。區縣社保經辦機構待遇審核崗審核、復核,匯總後將符合規定的費用匯總上報市中心。市社保經辦機構統一匯總生成發放數據,與加蓋公章的紙質匯總表一並傳遞給代發機構。同時,於發放日前兩個工作日將發放資金足額劃撥入代發機構。生育補助金也在報銷生育住院費用時予以支付。如生育期間合並其他疾病,於結束妊娠2-5日後仍需進一步治療的,定點醫療機構應將生育、治療疾病的費用分開票據及明細。治療疾病的相關登記、申報手續及待遇標准與普通疾病住院相同。