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天津北方網訊:記者從市人力社保局獲悉,天津市糖尿病門特按人頭付費試點工作14日在南開區三潭醫院啓動,這種新的醫保結算方式將從2014年1月1日起正式實施。
糖尿病門特按人頭付費,是指參加醫保的糖尿病門特患者發生的醫療費用中,應由醫保基金報銷的部分,按照人頭付費的方式,由醫療保險經辦機構與醫保定點醫院結算。按人頭付費是指,按照全市近三年的平均支付水平,參考職工醫保和居民醫保的報銷比例,分別測算職工、退休人員、學生兒童、成年居民和老年居民等各類羣體的糖尿病門特人頭費用標準,並根據醫保定點醫院簽約的患者人數,確定醫保定點醫院診治糖尿病門特年度預算醫療費用的總額。
參加“糖尿病按人頭付費”試點,可以享受到六個方面的優惠:一是“一對一的醫療服務”:由於三潭醫院只給簽約的糖尿病人提供服務,患者就相當於爲自己聘請了專業化的醫療專家團。患者看病不需要再來回往返於多家醫院,簽約入組後,就可以享受定向的、一對一的醫療服務。二是“更完整的醫療服務”:包括入組享受8項免費體檢、一站式享受4項醫療服務、個性化健康檔案、三級醫院轉診服務、定期指標監測、適時複診提醒、醫院定期隨訪等。三是“全年刷卡報銷費用”:簽約糖尿病門特患者在三潭醫院進行糖尿病門特治療,實行刷卡結算,降血糖藥品費用超過10000元的,可以繼續實行聯網報銷,不需要患者自己墊付資金。四是“有效降低個人負擔”:市社保中心將三潭醫院的工作量、患者的個人負擔水平、患者的滿意度都納入質量控制指標體系,作爲與三潭醫院結算醫療費用的主要依據。所以患者個人負擔水平會被控制在合理的範圍內。五是“取消了用藥限制”:按照現行政策,辦理了糖尿病門特鑑定登記的患者,降血糖藥品只能選擇規定的18種西藥和6種中成藥。而簽約參加“按人頭付費”的糖尿病門特患者,則突破了這個限制,而且可以在需要的時候,享受到醫保藥品目錄以外的藥品。六是“服務突破‘醫保三目’”:除了醫保藥品目錄以外,三潭醫院提供的超過“醫保三目”的服務項目,只要事先向市社保中心備案,患者就可以享受。(“醫保三目”是指醫保藥品目錄、醫保診療項目目錄、醫保醫療服務設施標準)。
據悉,南開區三潭醫院是糖尿病門特按人頭付費的試點醫院。生活、居住在南開區,參加了本市城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險的市民,經過糖尿病門特鑑定中心(全市共15家)鑑定,確認爲糖尿病門特的患者均可以參加“糖尿病按人頭付費”試點。市人力社保局有關負責人表示,待試點取得經驗後,將適時推廣。
政策解析
怎麼辦理參加“糖尿病按人頭付費”試點的手續?
有意向參加“糖尿病按人頭付費”試點,需要與三潭醫院簽訂“定點就醫協議”。辦理手續時需要攜帶以下三個材料:1.天津市社會保障卡;2.居民身份證;3.《天津市基本醫療保險門診特殊病種登記審批表》原件和複印件。
“定點就醫協議”的期限是多長時間?
“定點就醫協議”的有效期爲一年,協議期爲下一年度的1月1日至12月31日。每年的9-12月份爲下一年度簽約期。年中籤訂協議的,協議期爲簽約下月起至當年12月31日,人頭付費的標準也將按照簽約的月數覈定。(記者 郭曉瑩)
在期限內簽約患者發生協議變更、中止了,怎麼辦?
如果在“定點就醫協議”期限內,參保人員發生了協議變更、中止等情況的,三潭醫院要負責及時向市社保中心備案,參保人員退出協議後,還執行簽約前的就醫規定。
在期限內簽約患者需要轉診到其他定點醫院看病的,怎麼辦?
如果確有需要的,三潭醫院須負責轉診。簽約患者可以在轉診的醫院刷卡結算醫療費用,需要醫保報銷的部分,由三潭醫院承擔。
在期限內簽約患者的糖尿病鑑定結果到期了,怎麼辦?
如果發生這種情況,各糖尿病鑑定中心的鑑定結果繼續生效,無需重新鑑定。