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1936年4月17日,面對蒙特利爾內外科學會的諸位同道,白求恩醫生慷慨宣稱:“讓我們把盈利、私人經濟利益從醫療事業中清除出去,使我們的職業因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建築在同胞們苦難之上的致富之道,看作是一種恥辱。”
如今,73年過去了,我們不得不尷尬地承認:白求恩許下的,仍舊是一個未竟的宏願。
有人認爲,二十多年來,中國的情形是更糟糕了——醫患之間的經濟利益正逐步變得對立,甚至是敵對,過度醫療即爲明證。
人們發現:能吃藥不打針、能打針不輸液的醫療常識似乎有些不好用了,詢問病史、體格檢查等常規程序也不很流行了;取而代之的是,“最好的”藥物、“最高端的”檢查、“最先進的”手術,當然,還有最昂貴的費用。
人們又發現:這些巨資換來的藥物、檢查、手術,有時候尚屬物盡其用,有時候卻只是“高射炮打蚊子”——獲益未必很大,風險卻着實不小。
於是人們驚訝了:這些看上去不那麼理性的醫療行爲,其實透着另一種“理性”——只要你採取的是醫院、醫生的立場。
正如有學者指出的,在現行體制機制下,“醫院要賺錢,賺錢就要擴大規模,擴大規模要有資金,資金靠貸款,還貸款就逼迫醫生進一步賺錢”,而醫院、醫生賺錢的辦法就是賣藥、賣檢查。換言之,是體制、機制把醫患推入衝突。
同樣值得警惕的,是自20世紀以來對“科學”、“技術”近乎迷信的崇拜和幾乎無條件的追隨。
一百多年來,從普通X射線到核磁共振成像,從鐵肺到人工臟器,醫學技術日新月異,不斷突破着生命的禁區,人類因而前所未有地健康長壽。
孰料,這些寄託着人們美好願望的先進技術設備,卻也爲今日的醫療埋下了利益驅動、技術崇拜的伏筆。有人甚至斷言:“目前某些備受推崇的‘高技術’其實既不高明也不高效,只是費用高昂而已。”
學者們亦開始反思:技術、設備是不是正在使醫學背離自己的初衷?醫學是不是正在淡忘自身的使命?
更大的挑戰是,在醫療衛生資源總體有限的現實下,有多少人是站在社會公正的角度上,去評估醫學技術的社會價值?在“審計”社會爲醫學技術的進步支付了何種代價?
在公衆對醫生動機的懷疑、對醫療技術的失望中,中國的新一輪醫改啓動了。
面對漸次展開的對公立醫院的改革、對種種利益關係的調整,我們格外需要醫務工作者們像白求恩那樣,清潔自己的精神,守住醫療的“度”。
因爲,健康所繫,性命相托。
《瞭望》文章:“人文不是可有可無的”
“現在治病越來越像修機器,甚至個別醫生做完介入手術後都不知道患者多大年齡、什麼性別,這些都反映出醫學與人文越來越遙遠”
11月21日下午1:30。北京。
“醫學人文的理念與實踐”分論壇上蒸騰着一股熱氣。
50多個席位不僅滿員,且有十數人站立聽講。門不斷地被打開又被合上,夾雜傳入一聲抱怨:組織者真是失算,這裏纔是主戰場,卻安排了這麼小的地方。
這是首屆“醫學發展高峯論壇——醫學整合”開設的討論會場之一。論壇的主辦方——《醫學與哲學》雜誌,率先在中國開展生命倫理學等研究,被譽爲中國醫學人文的主陣地。
本刊記者在論壇前後穿插採訪了《醫學與哲學》雜誌主編杜治政,中華醫學會心血管分會主委、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一,北京大學人民醫院院長王杉,衛生部心血管疾病(冠心病介入)醫療質量控制中心負責人、北京大學第一醫院心內科主任霍勇,解放軍總醫院基礎教研室、人文教研室主任趙美娟,請他們就過度醫療的有關問題予以解答。
“正氣很難樹立”
《瞭望》:誘導需求是任何市場都存在的問題,似乎大家對醫療領域的誘導需求更爲關注?
杜治政:這是由醫生的職業性質決定的,由於醫患雙方信息不對稱,患者缺少辨別能力,醫生對患者具有絕對權威,二者地位不對等。比如,當一個病人坐在醫生面前,醫生說,張開嘴,把衣服掀起來,你就得張開嘴,把衣服掀起來;醫生說,你有病,需要吃藥,需要開刀,你就得吃藥,接受手術;醫生說,你得鋸腿保住生命,你就得鋸腿。從普通百姓到國家元首,都得像小羊羔一樣,乖乖聽候醫生的處置。在這種情況下,其他任何知識、權力都無濟於事。
《瞭望》:醫療領域的誘導需求往往需要通過醫生來實現,是不是中國的醫生特別容易受到誘惑?
杜治政:美國醫療的市場化程度比較嚴重,我們比美國還嚴重,由此造成醫療機構的體制性、機制性弊病壓着醫生去關注誘惑;另外,醫生心理混沌,對誘惑甚至習以爲常。
我曾聽說,北京大學某教授在醫院演講時說,給在座醫生兩個忠告——凡是可搶救可不搶救的一定不搶救,凡是可檢查可不檢查的一定要檢查,在場醫生熱烈鼓掌,我對跟我講這個事的人說,你怎麼不提問質疑?他說,你不知道現場氣氛多熱烈,醫生情緒多激動,我不敢站起來提問。
我是覺得,現在在醫生隊伍裏,正氣很難樹立,如果一個醫生拒絕行業內的潛規則,他可能被孤立。
《瞭望》:大型設備、高端技術,這一診一治中發生了很多過度醫療的故事,你怎麼看?
杜治政:我們現在對知識的理解往往是培根告訴我們的“知識就是力量”,而不是古希臘時期出於享受知識的出發點。慢慢的,技術也變成了力量。
從某種程度上講,力量就是權力。換言之,誰掌握了知識、誰掌握了技術,他在社會上的地位就提高了,於是很多人就積極追求知識、追求技術,把知識和技術當作一種競爭手段,一種控制他人、讓他人接受自己的辦法。有了知識和技術,名呀、利呀都來了,於是就有醫生拼命抓技術。
我們不是不發展技術,而是要在醫德的支撐下,合理使用技術。
可惜的是,目前輿論也不太重視醫生是不是對患者尊重,有沒有耍態度,反而也在關心他是否掌握着技術。特別現實的是,大型設備和高端技術還能給醫院和醫生帶來利益。據說醫生安一個進口的骨關節可以得2萬塊,這個利益太大了。
當然老百姓也不會總那麼傻,你可以看到,人們常常懷着急切的心情盼望新的醫學技術治好他的病,但同時又害怕這種治療給身體帶來新的疾病。
醫生的社會責任
《瞭望》:你認爲醫生應該承擔哪些社會責任?
胡大一:首先告訴患者真實的信息。
一位復旦大學的老校長曾告訴我,有人因胸痛前後看了3個專家,一個說你做介入吧,一個說你應該搭橋,第三個說你的情況很穩定,只要吃藥就行,這個老校長說患者就糊塗了,爲什麼同一個級別的專家會有不同的標準?這就像“文革”時期打語錄仗一樣,不參加還好,一參加倒是糊塗了。醫生不是推銷商品,而是要把中遠期的後果告訴患者。
其次是幫助大衆改善生活方式,有效預防疾病,維護大衆健康。
研究表明,從1984年到1999年,等患者有了心絞痛或心肌梗死到醫院治療只減少了642人死亡,其中搭橋和介入治療穩定性心絞痛對死亡下降的貢獻是2%,然而同期新增1822人的死亡,且發病致殘致死年輕化。原因就在於沒有很好地控制危險因素。你知道,這15年間,老百姓吃雞蛋、吃肉多了,加上缺乏運動、生活不規律等原因,血膽固醇水平升高了,心肌梗死也增加了。這說明,僅僅做搭橋、做介入,而不去改善生活方式,不做預防和控制,你不可能打贏戰爭。
我現在的希望就是,我們大家通過10年的努力,10年不行就20年,讓中國出現心血管病死亡率下降的拐點。
《瞭望》:你在醫生和公衆當中做了很多類似的宣講,你覺得醫生們意識到預防控制疾病的重要性了嗎?他們行動了嗎?
胡大一:我現在對醫生這個職業的理解,不僅僅是看病,而且是要維護公衆的健康。我也看到,很多手術很精湛的外科大夫,比如吳英愷教授,先後在阜外醫院、安貞醫院致力於流行病學調查和首鋼居民高血壓防控模式的探索,我相信2009年以後的醫生面臨着職業的轉型、轉身。
這個轉型、轉身,就是說醫生不可以只是坐堂行醫,坐等患者看病。你要知道,冠心病患者中有一半人,他們第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死,毫無先兆,他們不知道自己的心臟處於危險之中,比如侯耀文等人的悲劇。因此,我提倡醫生應該走出醫院,宣講健康教育。
你可以想象,如果中國每年的介入手術做的跟美國一樣多,甚至更多,那中國老百姓的心血管一定糟透了,我想老百姓不會滿意、不能允許,政府同樣不能允許。
我認爲,醫生和大衆沒有症狀不看病的現象非常荒謬,防控疾病的重點恰恰應該是那些沒有症狀有風險的人羣,如果我看到一個人35歲得了急性心肌梗塞,我會覺得這非常冷酷,因爲這本來是可以預防住的,那麼我就會想我要爲此承擔什麼責任。如果這種“等症狀”的問題不解決,我相信將會給國家造成非常大的負擔。
《瞭望》:你覺得讓一個慣於治療的醫生去講疾控,容易嗎?
胡大一:現在治病越來越像修機器,甚至個別醫生做完介入手術後都不知道患者多大年齡、什麼性別,這些都反映出醫學與人文越來越遙遠。
我想我們還是要講醫生的同情心和責任感。當一名醫生,如果你還擔任着科室主任等職務,我想你會發現各種利益都出來找你,什麼利益都想通過你實現,甚至一個臨牀試驗不同廠家能做出大相徑庭的解釋。只有時時考慮患者利益、一切爲了公衆健康,我想你才能交出合格的答卷。
我常常說,醫生也要有體面的生活,醫生的孩子也要上好學校,但一個醫生應該沒有公衆健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡覺前、一覺醒來後,一把尺子一杆秤,量量道德稱稱良心。
我覺得,讓更多的老百姓不得高血壓,不得糖尿病,不得冠心病,這是一個醫生最大價值的體現。這當然不容易做到,但往往越不容易做的事情越值得做。我想,大家把眼前利益看得淡一些,就會視野開闊、心胸開闊;把局部利益看得少一點,自然目光長遠。