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衛生部兩難
資源浪費之外,其最讓人詬病的,還在於一些醫院因添置了設備而引發的誘導需求,俗稱“大檢查”。
《2009中國衛生統計年鑑》顯示,綜合醫院門診病人次均醫藥費用中,檢查治療費從1990年的2.1元,漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元;出院病人人均醫藥費用中,檢查治療費(含手術費)則從1990年的121.5元,攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
中國人民大學醫藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道:“患者在醫院接受檢查治療是一個被動消費的過程。大型醫用設備配置過多,超出合理檢查治療的資源需求,醫院可以通過過度檢查治療將配置成本轉嫁給患者,自己無需承擔不合理資源配置的成本代價。”
爲避免醫生動輒讓患者做核磁、CT等大型檢查,衛生部在《醫院管理評價指南(2008年版)》中,明確將CT檢查陽性率≥70%、MRI檢查陽性率≥70%等指標列爲三級綜合醫院評價指標參考值。換言之,接受CT、MRI檢查後確有問題的患者要佔到檢查總人數的至少七成。
李曄雄認爲,“在大型醫用設備的配備上,衛生部是比較保守的,他們擔心一旦放寬設備的配置許可,一些醫院就會誘導需求,導致醫療費用支出迅速上漲。”
陳嘯宏在“2008年全國衛生系統基本建設和裝備管理工作會議”上提出,大型醫用設備具有三個特點:一是資金投入量大、運行成本高、檢查治療收費價格較高;二是應用技術複雜,對醫務人員素質要求高;三是大型醫用設備的適宜配置可發揮火車頭作用,對提高醫療機構臨牀診療能力效果明顯。人民羣衆對大型醫用設備診療服務的關注也主要集中在費用、質量和能力三個方面。
陳嘯宏說:“管理鬆一些,設備配置多一些,人民羣衆對服務能力會滿意,但會抱怨費用高和質量差;管理緊一些,設備配置少一些,人民羣衆對費用和質量會滿意,但又會抱怨服務能力低。”
在國務院近年來大量削減行政審批項目的背景下,2004年,衛生部、財政部等部委聯合頒佈《大型醫用設備配置與使用管理辦法》,2005年衛生部又出臺《全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》,2008年,衛生部又制定出《衛生部甲類大型醫用設備配置審批工作制度(暫行)》,將大型醫用設備配置許可的審批制度逐步強化。
媒體評論旋即指出:“報批、論證與審批等諸多環節均在衛生系統內部進行,而以醫療機構在本系統內的‘人脈資源’及其與衛生行政管理部門之間的利益連帶關係,大型醫用設備購買報批制能在多大程度上發揮實質性作用需要打上一個問號”,此種報批制度未對大型設備的使用環節進行規範,對醫療機構利用大型醫用設備對患者濫檢濫查現象無遏制能力,故而“僅在大型醫用設備購買上設限還不夠”。
中華醫學會放射腫瘤學分會常委兼祕書長、空軍總醫院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞週刊:“放療學科乃至放療學界發展的關鍵是獲得設備配置許可和安裝設備。因此,在設備配置上採用‘寬進嚴管’的監管政策,即設備配置相對寬鬆,而設備使用監管非常嚴格,可能更有利於緩解看病難、治病貴的矛盾。”
白知朋說:“政府從上世紀80年代就開始重視大型醫用設備的管理,提出合理配置、有效利用這八字方針,但這短短8個字,我們到現在還沒有太多心得。”
“天使”或“生意人”
“醫學裝備本身不是壞的,關鍵在於你的出發點是什麼,如果你拿它當搖錢樹,當賺取利益、增加經費的方式,極端的甚至去搞開單提成,那它就容易走偏。”白知朋說。
據他介紹,大型醫用設備早已成爲醫院吸引病人、贏得競爭的必要條件。“一家大型城市醫院成功地引進一套大型醫用設備,就如同在當地醫療市場佔領了一塊技術高地並由此形成競爭優勢。”
他同時表示:“醫院沒有好設備就無法吸引患者從而陷入惡性循環的例子是非常現實的問題,有的醫院一年獲得的財政經費甚至連垃圾處理費都交不起。”
白知朋亦不否認醫療器械能帶給個人的利益。“這方面的誘惑是有的,違法的賄賂、回扣且不論,目前來說,出國學習、參觀考察都是可以的。”
2008年,時任衛生部黨組書記的高強在《健康報》上發表署名文章《醫患攜手共建和諧》,文中披露:“現在,各級政府對醫院的投入平均只有醫院支出的7%左右,有些大醫院只佔2%~3%,有的甚至要求醫院上繳部分收入。醫生的工資福利待遇、醫院的基本建設和設備購置基本上都靠醫療服務創收解決。”
高強認爲,“這種體制實際上把醫患雙方推到經濟利益對立的地位。醫生增加收入,患者就會增加負擔;而減輕患者負擔,醫生就會減少收入。”
中國社會科學院哲學研究所研究員邱仁宗告訴本刊記者:“醫院要賺錢,賺錢就要擴大規模,擴大規模要有資金,資金靠貸款,還貸款就逼迫醫生進一步賺錢。這是資本本性所致,不是任何人能救治的。”
他認爲,政府保障醫生獲得高收入的辦法是通過賣藥、賣檢查給病人,讓醫生收入與病人繳納的費用掛起鉤來。這樣,醫生在考慮救治病人時,就不得不同時考慮病人能繳納多少費用,因爲這關係到醫生和醫院的收入。於是醫生就成爲具有雙重角色的人,一方面,他是救死扶傷的天使;另一方面,他是賣藥、賣檢查的生意人。
“這雙重角色之間往往會發生利益衝突,結果是,少數醫生的天使角色可能戰勝了生意人的角色,但恐怕多數醫生是生意人角色戰勝了天使角色,患者的最佳利益讓位於醫院和醫生自己的經濟利益。”
面對這種體制機制性困境,衛生部部長陳竺在“2008年深化醫院管理年活動暨全國醫政工作會議”上強調,“我們一定要從堅持基本醫療衛生服務的公益性這樣一個宗旨出發,來考慮醫療機構的發展,而不能把創收作爲主要任務。”
陳竺提出,“希望將來大醫院的領導們在一起交談的時候,更多地談我們在惠民服務方面做了多少工作,在使用基本藥物方面採取了哪些措施,在降低人民羣衆最關切的重大疾病的死亡率、致殘率,提高生存率、康復率方面取得了哪些成就。”
陳嘯宏亦在“2008年全國衛生系統基本建設和裝備管理工作會議”、“中國醫學裝備協會第五次全國會員代表大會”等多個場合申明,“醫療機構要利用適宜醫學裝備爲羣衆提供適宜服務,不再單純依靠增加大型設備、提供昂貴檢查來吸引病人和發展醫院”,“大型醫用設備不應是醫療機構‘賺錢’的利器,醫院發展不能走高投入、高收入的規模擴張之路”。
“越來越不會看病”
白知朋說:“比利益更需要警惕的是,假如醫生過於追求高精尖的技術和裝備,忽視常規設備的使用和臨牀基本功,這種依賴很可能會導致醫生臨牀實踐水平下降。重設備、輕醫療的風氣是要不得的。”
他表示,現代醫學的發展,越來越依賴設備,人起到的作用越來越少,儀器設備也越來越傻瓜,“醫生只要會按設備的按鈕,按錯了也不怕,返回重來就好,沒什麼深奧的,結果臨牀思維能力大大受限”。
白知朋回憶說,上世紀60年代我們衡量一個醫生高不高明,很重要的就是看他到底開多少化驗單能把病診斷出來,如果一個醫生常常開一個化驗單、檢一兩個項目就能給你確診,那我們都會說這醫生真厲害,因爲他通過物理檢查就能夠診斷得八九不離十。現在的情況是,你到醫院,一堆的化驗待查單子,一個化驗單又往往包括幾十、上百個項目,你不做檢查醫生甚至會告訴你沒法給你看病,因爲他都是根據機器設備的結果來診斷,沒他自己的什麼東西。
說到這裏,白知朋攤開雙手,顯得非常無奈:“於是你發現,設備越來越先進,醫生學歷越來越高,但是,似乎醫生越來越不會看病了,醫患關係也越來越差了。”
中國大型醫用設備管理政策脈絡
1985年,針對技術引進中的不必要重複和多頭管理等問題,原國家經委下發《關於控制重複引進、制止多頭對外的報告》(即90號文件),開始對大型醫用設備實施管理。
1995年,衛生部以第43號部長令的形式發佈《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》,決定對大型醫用設備實施“三證”管理,即《大型醫用設備配置許可證》《大型醫用設備應用質量合格證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》。
2004年,衛生部、國家發展和改革委員會、財政部頒佈《大型醫用設備配置與使用管理辦法》,強調“配置大型醫用設備必須適合我國國情、符合區域衛生規劃原則,充分兼顧技術的先進性、適宜性和可及性,實現區域衛生資源共享,不斷提高設備使用率”,明確對大型醫用設備的管理實行配置規劃和配置證制度。
2005年,衛生部頒佈《全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》,提出對由省級衛生行政部門編制的5種乙類大型醫用設備配置規劃的指導意見,要求貫徹“發展衛生事業要從國情出發,合理配置資源,注意提高質量和效率”的指導思想,實現優化配置大型醫用設備,改善大型醫用設備佈局,提高大型醫用設備使用效率和醫療服務水平,爲人民健康提供技術保障。
2008年,衛生部發布《衛生部甲類大型醫用設備配置審批工作制度(暫行)》,進一步規範甲類大型醫用設備配置審批工作,明確審批程序和要求。