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惡性循環
霍勇表示,由於搭橋技術的出現和成熟早於介入技術,國際上左主幹90%的傳統治療方法是搭橋。但是,藥物洗脫支架和搭橋技術的中長期比較結果目前尚未出現,中國、韓國等亞洲國家使用左主幹介入技術比較多,因此更有發言權。“只是國際上還沒有廣泛採用我們的數據,不過這個問題並不是鐵板一塊。美國7月份的最新說法是對經選擇的左主幹病變也推薦支架,但要更謹慎地掌握適應症,同時應該在有條件的大型醫療中心由有經驗的術者施行”。
霍勇說,介入治療由於療效顯著、創傷小、起效快、療程短等優勢,受到心血管醫生和患者的青睞,國外的搭橋手術做得多,成功率也比較高,但在中國,“不客氣地說,我們能找出很多稱職的介入醫生,但合格的搭橋醫生很少”。
霍勇並不諱言這可能造成外科搭橋技術的惡性循環:病情不重不做搭橋,不得不考慮搭橋的往往是複雜病變,於是手術成功率低,越低越沒人做。“當然,如果讓一個明明介入治療就能夠有效的患者去做創傷和風險較大的搭橋,我也不忍心,同時搭橋術後的橋血管病變不論對外科大夫還是內科大夫都是一個很難處理的難題。”
胡大一認爲,中國搭橋發展緩慢有多種原因,其中之一是心內科沒有很好支持心外科發展,本應搭橋的患者也介入了。“在一些搭橋做得很精彩的醫院,介入醫生也不轉診左主幹和複雜病變的患者,而在患者身上放入過多支架。”
談及搭橋手術的惡性循環,胡大一表示,藥物洗脫支架確實讓再狹窄率維持在一個較低的水平,但這畢竟沒有消除再狹窄,恰恰相反,支架內再狹窄的處理變得更爲棘手。“藥物洗脫支架置入後失敗或併發症的處理正面臨更爲嚴峻的挑戰。”
冠心病診治的第三關在於:如果需要用介入療法,是使用金屬裸支架還是藥物洗脫支架。當然,後者的價格高於前者。
2002年,強生公司研發的藥物洗脫支架——“心扉”(CYPHER)率先在歐洲通過認證上市,隨後獲准進入中國,當時的市場定價是3.6萬元。
據胡大一介紹,藥物洗脫支架數的使用比例一度高達整個支架使用數的98%。“這在美國、巴西、古巴、印度等很多國家都是不可能出現的。”
2006年,中華醫學會胸心血管外科分會主委、中國醫學科學院阜外心血管病醫院院長鬍盛壽公開表示,冠心病介入治療需進一步規範,藥物洗脫支架熱該降溫了。
在本刊聯繫採訪胡盛壽時,該院主管新聞宣傳的工作人員表示,胡盛壽前往國外出差,“但他對藥物洗脫支架等技術仍然關注,看法應該沒有變化。”
胡大一認爲,藥物洗脫支架只是針對再狹窄,因此,對再狹窄危險不大而出血風險大的患者來說,對其使用藥物洗脫支架是不合理也不安全的。
霍勇表示,藥物洗脫支架的潛在問題的確需要進一步研究。“可以肯定的是,它適用於大部分病人,但不是適用於所有病人。”
胡大一憂慮地說:“直到今天,我們有兩件事沒有解決,一是藥物洗脫支架的成本效益問題,即我們能否承受這種技術帶來的經濟代價;第二,我們尚未看到太多金屬裸支架和藥物洗脫支架的預後比較。”
此時,以藥物洗脫支架爲主的介入技術(霍勇估計約90%)正以每年數萬例的增長不斷刷新着中國冠心病的治療記錄。
趨利暗流
胡大一曾遇到“回爐”患者,“他們有些並不符合介入治療的適應症,卻被置入一個甚至多個支架,由於再度多次血栓導致出現更爲嚴重的心肌梗死。”
“我們還沒有明確的數字,美國的結論是,過度醫療致殘致死的後果,已經遠遠超出自然災害、戰爭、空難和交通事故所導致的傷害後果。”
胡大一說到這裏,聲音陡然提高:“大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架,如果不是誘導消費、過度醫療,怎麼會在人體內置入13個支架?”
霍勇表示,所謂介入技術濫用,有人爲故意因素,也有學術爭鳴的因素,“明確的人爲故意濫用是少數”。
“我這個心內科主任,每天都要面臨同行之間比介入手術數量的壓力。做了多少例介入,成爲科室牛不牛、行不行的標誌。”胡大一表示。
霍勇也感覺到:“我們至今未能脫離單純攀比介入手術數量的階段,仍然是一種粗放式的發展,甚至一個醫院能不能通過三甲醫院評審,做了多少例介入手術是一個標誌性指標,像GDP一樣。”
霍勇認爲,1996年後,介入技術大發展局面的形成,得益於中國經濟整體向好、醫保報銷比例增加、公衆對介入技術認可度提高、更多醫院、醫生立志研究學習介入專業等多種原因。
亦有觀點認爲,介入技術過熱的背後,是醫院、醫生趨利的暗流。
本刊記者尚未能獲悉醫生使用支架能否獲得回扣,據霍勇說,根據北京物價規定,醫院可在進價基礎上加價5%。
據媒體報道,緊隨心扉支架進入中國的另一進口藥物洗脫支架——美國波士頓科學公司研製的紫杉醇支架(TAXUS),選擇直銷方式,售價僅1.8萬元,有別於心扉支架在中國市場的定價遠高於其他市場的策略。然而,在世界有些國家市場佔有率通常高達60%~70%的紫杉醇支架,面對中國市場卻是水土不服,在長達半年的時間裏,其銷售幾乎爲零。
數年後,強生亦曾試點將心扉支架改爲直銷,但試點地區的銷售下滑70%,大大高於30%的預估,強生的轉型努力在2006年底宣告夭折。據悉,兩家國產支架公司借猛烈的銷售攻勢撬走了市場——雖然其招標後的市場價(以北京招標價爲準)不到1.5萬元,但其給經銷商的利潤空間可高達50%。
胡大一說,醫院管理者把介入當作經濟增長點、搖錢樹,醫生重視支架帶來的利益,致使不能認真把控介入的適應症,“這種情況是少數,但絕不是個別”。
人文之失
“現在的情況是,大醫院在比毛收入,醫生在追求和炫耀自己做過多少例介入手術,究竟有多少管理者和醫生在認真思考,這項技術的研發推廣是不是堅持了公益性?對患者的手術到底該不該做?我們不要總是想我們能做什麼,而要去想患者需要什麼、什麼對患者最好。”胡大一說。
在他看來,“如同沒有完美的藥物一樣,也不存在主流的技術。再好的技術也不能過度使用甚至是濫用。不是好的設備、好的技術一定能夠帶來好的效果,技術可以讓人獲益,也能給人造成不可逆的傷害。如果是個心臟病患者就動員他做介入,說什麼有備無患,那麼病人可能會面臨危險,對醫學也是一種傷害。”
在胡大一的心目中,一份優化的診療方案,其實是在獲益和風險、成本與效益這兩個問題中尋找平衡。
霍勇認爲,“能否設計出優化的診療方案,說難也難,說易也易,就是看醫生的愛心和技術。”
胡大一坦陳,“現在醫院的硬件往往很不錯,引進高精尖設備不差錢,先進技術迅速引入,但如果有技術沒人文素養,有數量沒質量控制,就很難上檔次,甚至可能陷入技術崇拜的誤區。”
“自古至今,國內國外,醫學史上能站得住的大醫都是講人文的,人文不分朝代不講國別。然而現在,有些醫生動輒提出做挑戰性病變,卻對這門技術的社會價值考慮不多。”
胡大一舉例說,某中年女患者,兩週來常常在夜間憋醒,檢查沒有發現高血壓、糖尿病、血脂異常,其父母均健在且未得過心肌梗死,但她的心電圖出現一些變化,接下來,肯定會有醫生主張她去做冠脈造影。“就像馬克吐溫說的那樣,‘手裏拿錘子的人看到什麼都像釘子’,醫生可能會認爲既然醫院有這個設備,那就動員患者做,美其名曰用高科技給你‘摘帽子’。”
他說,女性在絕經期前,如無其他危險因素,不太可能得冠心病,很少需要做冠脈造影。臨牀醫生主要應該做一些解釋,如果發現她有焦慮心理則可加以疏導。“冠脈造影要花五千多塊錢不說,還可能造成她一生的腫瘤風險。可以說,這筆錢買到的更多是焦慮和風險。”
胡大一曾在一個評審高級職稱的會議上,聽到某醫生自豪地說自己最近十年都沒有戴過聽診器。“我真不知道他是如何當的心臟科醫生?由此可見,大家都在忽視最基本的東西,轉而去關注高端技術,甚至用高端技術解決常見病。”
霍勇肯定地說:“介入技術屬高端技術,需要適度發展;常規技術則需要優先發展。這是非常清楚的。問題恰恰出在我們對高端技術沒有有效的剎車機制。”
他認爲,介入技術考驗着醫生的技術能力,同樣考驗着醫生的醫德醫風。“我們要強調醫德醫風的養成,也要狠抓技術規範的落實。技術規範是底線,即便醫生醫德不很高尚,但只要他遵循規範尚不至於離譜,最要命的就是不遵守規範。”
霍勇介紹,基於以上情況,衛生部自2007年啓動介入手術准入制度後,又相繼展開培訓制度和質控制度,“特別是從今年7月1日啓用的全國心血管介入治療直報系統,將使每一例介入治療處於可控範圍內,便於進行有效的質量監控。”
霍勇告訴本刊記者,他不能同意介入領域是過度醫療的“重災區”,但他承認,公衆確實對“過度”的介入治療有所質疑。“糾正偏差必須從醫生自身修養、行業自律、法律規範、社會觀念、患者期望值等多個層面着手,非一朝一夕之功。”
胡大一在開出讓醫學回歸臨牀、迴歸基本功、迴歸人文,理順衛生體制機制等藥方後,亦陷入沉思:美國的醫療有各方利益互動後達成的標準,有第三方相對獨立的監控,卻仍然沒能解開“過度醫療”這道世界性難題,中國將如何向“過度醫療”宣戰?
《瞭望》文章:醫用設備的“生意”
“設備越來越先進,醫生學歷越來越高,但是,似乎醫生越來越不會看病了,醫患關係也越來越差了”
杜治政的老伴當年險些遭遇過度檢查。
77歲的杜治政是《醫學與哲學》雜誌主編,在醫學哲學、醫學人文圈內素有聲望。
他告訴《瞭望》新聞週刊:“當時我老伴的情況是晚上血壓升高,醫生的意見是一定讓她做腦動脈造影。我知道這造影劑一旦打進去可能發生激烈反應,有一定風險,於是比較警惕,就想請熟人會診。結果這位更爲權威的專家認爲,沒有需要做造影的跡象。之後我老伴啥事也沒有。”
杜治政說:“我是因爲認識人,而且這個人又是權威,否則,當時醫生態度那麼明確,可能很多人都要去做造影了。”
腦動脈造影術依託較爲先進的大型醫用設備,對腦動脈瘤等疾病的檢出較有價值。但是,“倘若醫生濫施檢查,這個設備也就背離了研製的初衷。”杜治政說。
醫生利用醫療器械過度檢查,反而給患者造成危害的問題,正在被越來越多的人所關注。
有關主管部門做出最新迴應。11月23日,國家發改委網站全文公佈《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》,規定要進一步理順醫療服務比價關係,在規範醫療服務價格項目的基礎上,適當提高臨牀診療、護理、手術以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格,同時降低大型醫用設備檢查和治療價格。
大提速
“改革開放以來,爲不斷滿足公衆的醫療需求,中國醫學裝備技術迅速發展,其背景就是上世紀60年代末以來醫學技術的突飛猛進。”中國醫學裝備協會祕書長白知朋告訴《瞭望》新聞週刊。
比如診斷設備,X線電子計算機斷層掃描裝置(CT)、正電子發射型斷層儀(PET)、X線-正電子發射計算機斷層掃描儀(PET-CT)、醫用磁共振成像設備(MRI)等,屢屢出新,使臨牀診療能力快速提高。
再如治療設備,伽馬射線立體定位治療系統(γ刀)、醫用電子迴旋加速治療系統(MM50)、質子治療系統等,有效降低了人羣死亡率。
據介紹,醫學裝備主要包括診斷設備和治療設備,同時,按照衛生部的口徑,又將診斷設備和治療設備中“資金投入量大、運行成本高、使用技術複雜、對衛生費用增長影響大的”稱爲甲類大型醫用設備,有關管理品目中甲類設備之外的爲乙類大型醫用設備。
據衛生部副部長陳嘯宏在11月18日召開的“中國醫學裝備協會第五次全國會員代表大會”上透露的數據,2008年,中國醫療衛生機構萬元以上設備224萬臺件,與2003年相比增長了62%,CT、B超、X光機等影像設備已成爲醫療機構常規裝備;截至2008年年底,中國裝備PET-CT、頭部伽馬刀等甲類大型設備150臺,CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設備1.5萬臺。
“中國的醫學裝備技術不僅造福了公衆日常的醫療需求,而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發事件中發揮着重要作用。”白知朋評價說。
“人歇機器不歇”
大型醫用設備進入中國以來,一直在經受多不多、貴不貴的追問,人們對大型設備引進“貪多求洋”的批評幾乎不曾止歇。
以1993年開始引進的頭部伽馬刀爲例,在此後約兩年中,中國內地已經使用和正在裝備的伽馬刀即達13臺,佔當時世界伽馬刀總數的20%,且集中在沿海開放地區和內地大城市,有關主管部門據此判斷“γ刀裝備已出現過熱趨勢”。
其他諸如,在1978年引進第一臺CT後,中國內地CT總數在1987年增加到170臺,2000年達到4258臺;1985年開始使用的MRI,在1993年即達200多臺,2000年則有約950臺。
“我們在調研中還發現,有的醫院買不起新設備,就想方設法從國外或國內一些發達地區購進淘汰設備,這些二手設備有些部件老化、備件缺乏,極大影響着診斷質量,但直到現在,有的省還有30%的CT是二手的。”白知朋說。
2006年8月,衛生部原副部長朱慶生在《中國醫學裝備》上發表《我國衛生技術裝備配置管理及發展趨勢》,文章認爲,衛生技術裝備配置與利用管理存在不可忽視的問題:裝備不切實際,引進了一些並不成熟的新技術;配置分佈不均,雖然總量不多,但相對集中於某些地區;配置不適宜,盲目追求高檔次,導致設備相當一部分功能閒置,無法開發利用。
中華醫學會放射腫瘤學分會候任主委、中國醫學科學院腫瘤醫院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞週刊:“少數醫院的確存在大型醫用設備利用率不高的現象,有的是因爲患者沒有錢做,有的是因爲醫生想不到要做,但從宏觀上看,放療設備配置不足,是短缺的。有人說北京和上海的設備配置已經達到很高的比例,但是,至少從北京的實際情況看,相當多的患者是外地慕名趕來的,我們醫院的外地患者比例超過50%。”
以直線加速器這一重要的放療設備爲例,據殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學》雜誌上刊發的調查報告,2006年全國直線加速器爲918臺,每百萬人口爲0.7臺;而世界衛生組織推薦的百萬人口擁有數爲2~3臺,英國是3.4臺,法國是5臺,美國達到8.2臺。
殷蔚伯曾擔任中華放射腫瘤學會主任委員、中國醫學科學院腫瘤醫院放療科主任。他的這份調查報告還顯示:2002年中國新發癌症220萬人,其中65%~75%(不含老患者)應當進行放射治療,但即便是2006年,實際接受放射治療的人數只有40多萬人,有很多的病人應該接受放療,但因各種原因未接受放療。
這份調查報告得出結論:過去5年放射腫瘤學在中國有了很大的發展,但還不能滿足癌症患者的需要。
李曄雄告訴本刊記者,在當前的配置政策下,他所在的科室爲了滿足患者的就醫需求,緩解就醫難、看病難的矛盾,採取了“人歇機器不歇”的辦法,人和機器都處在超負荷工作的狀態。
據他介紹,國外的放療科醫務人員通常每天安排每臺加速器治療爲一個班,8小時後下班;而他們科室目前每天排2個班,工作量非常大。國內有些科室,甚至要安排3個班。此外,國外一臺加速器一般每天治療30來個病人,而據他所在科室近幾年的統計,他們的7臺加速器總共每天要治療400~500名患者,平均每臺加速器要治療六七十位。
“身份歧視”
大型設備引進面對的第二大質疑,即國產設備遭遇“身份歧視”。
據上海第一財經研究院醫藥行業研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數據,某權威數據公司2005年對中國醫療器械市場的專項調查顯示,中國約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設備、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場均被外國品牌所佔據。
“中國大型醫用設備很少擁有獨立知識產權,而且國際知名品牌無論從科學技術上還是工藝水平上也都比我們好,但我還是主張在同等條件下首選國貨。”白知朋說。
他曾接觸到一些大醫院的管理者,“他們彷彿已經形成了不成文的規定,國產貨一律不用不買,理由是國產的質量不行等,但這個結論往往並不是數據對比後得出的,而是從印象出發形成的一種習慣,甚至有的大醫院99%的設備都是進口貨。”
他表示,中國的醫用設備往往傻大黑粗,顯得不那麼人性化,甚至會給人粗糙的感覺,但是,“它的確具有非常重要的價格優勢”。
白知朋以一套“全科檢查設備”爲例,進口的要1萬多美元,國產的只需1萬多人民幣,二者差了六七倍。
白知朋說:“通過30多年的努力,國產中低檔的醫用裝備,我敢說不管是質量還是工藝水平,都已經與國外相差無幾,甚至功能更多,你有什麼道理不支持性價比好的民族工業?”