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醫院競爭之本
《瞭望》:在你的視野裏,大醫院樹立自己的品牌靠什麼?或者說,大醫院應該把競爭的着力點放在哪裏?
王杉:談品牌的競爭,我想通俗說就是爭老百姓的口碑。口碑包括兩個方面:一是醫療水平、醫療質量要高,二要看你的服務水平。
我想,對同級醫院來說,醫療設備、醫療技術相差不會太大,在保證醫療質量和技術水平的前提下,今後醫院競爭的關鍵點將是服務水平。
《瞭望》:這種認識的依據是什麼?是國際知名醫院的管理經驗嗎?
王杉:其實任何一個機構,不一定是醫院,都是一樣的,都要比服務。坦率說,老百姓對你醫院的學科建設、技術水平等方面的提高,體悟不會很清晰,但他對醫院服務水平的提升卻非常直觀。比如我們醫院在白塔寺那裏的老院區,已經有90年了,甚至可以說那裏的就診環境和設施並不好,但它照樣贏得了很多患者,甚至有一家五代都選擇在那裏看病的情況。醫患之間比較熟悉,也比較信任,我想這種患者資源就不容易被搶佔,只要他得了該到人民醫院看的病,他一定會到人民醫院來。
《瞭望》:人民醫院從中得益了嗎?
王杉:那是當然,我體會很深。從醫療水平、醫療質量方面,我們醫院近些年有十多位醫生在中華醫學會各種專業分會中擔任主任委員、候任主任委員,這說明我們的技術水平、學科建設得到了業內公認。
從服務水平上看,我們醫院這些年通過改善各種內部環節,優化了200多項流程程序,贏得了患者,我們現在還在不斷改進中。
《瞭望》:能舉個改善服務的例子嗎?
王杉:比如我們對需要預約服務的檢查科室制定的績效考覈指標,非常簡單,只有兩項,一個是當日解決率,一個是次日解決率。通俗說就是今天開的檢查你今天完成了多少,第二天又完成多少。僅僅這一個預約時間的改進,病人一下都擁來了。你要知道,在別的地方預約檢查,往往需要等一週、半個月,甚至是一個月。
我的結論是,在保障醫療水平、醫療質量的前提下,要想在競爭中立於不敗之地,就必須在服務上下功夫。
《瞭望》:你對醫療機構大量引進高端設備誘導醫療需求的批評怎麼看?
王杉:這種現象是有的,但醫療行業上上下下的監督、管理,其實都在力求避免這些情況出現。我還是要講服務,你把他坑了,你等於永遠失去了他和他周圍人羣這種寶貴的資源。應該講,大家對這個都看得越來越清楚了。我相信,一個有追求的醫療機構,是不會在這種短期效果上動太多心思的。
胡大一:其實有些大醫院對發展趨勢、發展方向還是一頭霧水。大醫院的發展離不開經濟的支持,我們今天如果不講利益那就是空談,但我認爲,有遠見的大醫院院長不能夠再去跟社區搶不該搶的利益了,眼睛不能總是盯着門診量,去診治大量普通感冒和高血壓患者。發展的途徑很多,比如高水平的研發創新,比如複雜、疑難、危重病症的治療,還有做標準、搞培訓,等等,這些都是既能提高醫院知名度又能獲得經濟收入的好辦法。
我認爲,現在悟出來的院長,他看到的是未來10年、20年的情況,看到得早、實幹得早,就能在未來獲得更大的回報。
終極關懷
《瞭望》:過度醫療往往源於醫患信息不對稱。作爲臨牀醫生,你有什麼對策?
霍勇:讓患者及患者家屬參與治療方案的決策。把各種方案的利弊陳述清楚,請他們選擇最終的治療方案,醫生更多扮演一種提供不同方案的角色。
《瞭望》:讓醫療方案的決策民主化?
霍勇:其實醫學是很不完美的,醫生也不是萬能的,如果患者所有決定都由醫生來抉擇,醫生承擔的壓力相當大,另一方面,醫生僅僅從自己的立場出發,漠視了患者的真實需求,儘管他可能是無意的,也可能有充分的理由,最終的治療結果常常都是不理想的。
我想,醫生應該充分告知患者他所主張的治療方案的利弊得失,在醫患雙方充分溝通之前,患者可能不容易作出治療方案的選擇,或者即使選擇也是盲從的,但充分溝通後,患者和患者家屬應該有權利也有能力作出自己的選擇。往往這種選擇不需要太多的專業知識。
《瞭望》:這會不會導致醫生最終把責任都推給患者,反而加劇過度醫療?
霍勇:一般不會,充分溝通容易達成一致,但是也可能會有醫生利用患者追求健康的迫切心態,誘導他嘗試過度的醫療,甚至以患者自己強烈要求作藉口,把自己的“過度”行爲合理化。我想這個問題最終還是要靠自身修養、行業自律、法律規範三者並進加以改善。
《瞭望》:你特別強調醫生的人文修養,你對醫學人文有什麼認識?
趙美娟:人文追求的是情感,也就是對生命的終極人文關懷。要認識到生命的有限性和過程性,但人是不滿足於這種有限性和短暫過程性的,人還有超越性,人性是不放棄追求永恆和美好的。所以人都有理想或夢想。
人的這種超越性和永恆性在醫學這裏,就是需要醫生認識和理解到:人文不是可有可無的,而是人的一種情感需要;人文是人的真實需要,而不是時髦口號。講人文,只有從境界與修養入手,使我們的人文立足在生命哲學的層面,而不只是懂得一些“規矩”和“應該”,還要上升到生命的形而上的層面,使醫學故事迴歸生命的完整性和真實性。
《瞭望》:人文在你看來有操作性嗎?
趙美娟:“可操作性”是一個技術層面的詞。我理解的人文直指人性與人生。我會覺得“醫患溝通技巧”之類的說法不妥。因爲,溝通的問題關涉人的情感與境界,從來就不是技巧的問題,不然,掌握技巧不就解決問題了?
我們講人文,是要自立現實,同時又要提升到哲學層面,兼顧起來,否則,人文就流於表淺的形式主義和技巧操作之類。在生命的高度上,萬變不離其宗。
從這個角度講,醫學的人文教育首先要確定一些可視、可聽、可觸的規矩,但在這個層面打住是不行的,還必須上升到理念,也就是說,我們要告訴大家,人文的使命是幫助大家迴歸人的真實狀態,迴應人的情感需要。
西方病人權利運動
18世紀90年代的法國大革命時期,病人爭取健康權利的運動開始出現。
20世紀六七十年代,病人權利運動進入高潮。1973年,美國醫院協會制定並發表《病人權利法案》。1975年,歐洲議會理事會將有關保證病人權利的建議草案提交給會員國。1980年,美國召開全國第一屆病人權利大會。1981年,世界醫學會在葡萄牙通過《病人權利宣言》。目前,不少國家都制定了有關病人權利的文件。
《瞭望》文章:被植入體內的“GDP”
“一個醫院能不能通過三甲醫院評審,做了多少例介入手術是一個標誌性指標,像GDP一樣”
如果你的心臟被置入一枚支架,你需要爲這種直徑2~4毫米、重量不足萬分之一克的“金屬絲網”支付大約1萬~2萬元錢。
“如果患者花這麼多錢,買到的只是精神上的痛苦和身體上的損失,那是非常尷尬的。如何避免介入技術的過度使用,這讓我非常焦慮。”中華醫學會心血管分會主委、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一告訴《瞭望》新聞週刊。
據統計,2008年,中國接受冠心病介入治療的患者約18.8萬人。
衛生部心血管疾病(冠心病介入)醫療質量控制中心負責人、北京大學第一醫院心內科主任霍勇對這個數字喜憂參半:“這的確說明冠心病介入技術得到普及推廣,但我們並不知道,這些病例中究竟有多少不合乎規範。”
霍勇坦言,中國需要在高起點上解決冠心病介入技術使用不足與過度同時存在的問題:既要抓技術的普及推廣,又要強調規範和質量。
介入與搭橋
在冠心病介入技術進入中國之初的上世紀80年代,它承載的是幫助患者“起死回生”的希望。
冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱,它是由於冠狀動脈粥樣硬化或痙攣,導致血管狹窄或阻塞,最終引發心肌缺血缺氧梗死的一種疾病。
這種最常見的心臟病,發病率高、死亡率高,多年來一直位列中國人口死因前列。
據霍勇介紹,冠心病的治療大致包括藥物療法、外科搭橋療法和內科介入療法三種傳統方法,以及尚處於研究初期的基因治療等新型療法。“世界上是先有搭橋療法,後有介入療法,但就進入中國的時間來說,二者幾乎同時。”
搭橋手術是外科中較複雜、較昂貴的手術之一,且死亡率較高。與之相比,介入療法無需打開胸腔,只需穿刺外周動脈插入一根導管,把支架送到狹窄的冠狀動脈,即可解決問題。
霍勇評價說:“介入治療是心血管病治療史上的一場革命。”
30多年來,以單純球囊擴張術、金屬裸支架置入術和藥物洗脫支架置入術爲標誌,冠心病的介入治療已經跨越3個臺階。中國無不亦步亦趨,緊緊追隨。
霍勇說,爲了攻克單純球囊擴張術後出現的急性血管閉塞、術後中遠期再狹窄率高(30%~50%)等問題,發明了支架置入術;然而,早期的金屬裸支架未能從根本上解決再狹窄問題,只是將血管再狹窄率降到20%~30%,藥物洗脫支架的誕生,使血管再狹窄率得以低於10%。
胡大一向本刊記者回憶說,他上世紀80年代被派到美國學習時,想的就是應該學習這項先進技術,讓中國的老百姓能夠有權利、有勇氣享受現代醫學科學技術的進步。“所謂勇氣,就在於當時對介入治療方法,很多人談虎色變,畢竟這種治療會帶來創傷。”
對於微創手術的看法尚且如此,術中需要開胸、全麻的搭橋技術在中國面臨的壓力可想而知。霍勇評論道:“搭橋和介入雖幾乎同時被引入中國,但介入治療的發展形勢遠遠好於搭橋。”
霍勇行醫近三十年,目睹並親身經歷了心臟病介入治療,尤其是冠心病介入治療的發展。“從1984年到1996年,中國總共只做了5000例介入手術,起初每年只能做幾十例。從1996年至今,隨着大批醫生從國外培訓回來,介入技術迅速發展,日臻成熟,2007年總共完成14萬多例介入手術,2008年達到18.8萬例,今年的統計數字肯定超過去年。”
是否濫用
大發展中,介入技術開始遭遇質疑——人們對冠心病介入診治的“度”存有爭議,因而反思這種大發展是不是“大躍進”。
2004年,中國生物醫學工程學會副理事長、工程院院士俞夢孫在接受媒體採訪時,直率地以心臟支架手術爲例,抨擊過度醫療。他說,現在有很多心血管病人動輒就需要“插導管、放支架”,這本來是急救措施,但目前已經到了“使用氾濫”的地步,很多心臟科醫生都最擅長這個技術難度很高的手術。
俞夢孫認爲,在沒有出現支架之前,很多心血管阻塞的病人通過改變生活方式和行爲嗜好緩解病情,醫療效果非常顯著,如無意外發生,根本不需要在心臟內安放用於擴張血管的支架。
霍勇表示,“對於某個病例究竟是藥物治療,還是選擇搭橋、介入治療,這是可以說得清的。”
據他介紹,根據《經皮冠狀動脈介入治療指南》,穩定性心絞痛症狀不嚴重的患者一般只需藥物治療,而在發生較大面積較嚴重心肌缺血或出現急性心臟事件時,應考慮介入治療,前提是接受藥物治療的患者必須嚴格控制危險因素,遵醫囑服藥。“當然,指南不是強制性的,經治醫生有權決定最終治療方案。有些醫生沒有始終嚴格遵循指南,看到狹窄就首先考慮放支架,問題是一旦支架擴張導致血管發生撕裂或其他併發症,患者的情況反而會惡化。這種做法不提倡。”
如果確定藥物保守治療不奏效,那就要考慮是搭橋還是介入。這被視爲冠心病治療的第二道關口。
“假如介入醫生告訴患者,冠心病可以搭橋,也可以介入,搭橋要開胸,介入不開胸,我認爲這種引導是非常荒謬的。”胡大一說。
支架是否過熱、介入技術是否濫用,是一道擺在全世界心臟醫生面前的問題。據胡大一介紹,2001~2006年,全世界約600萬人接受了支架介入手術。
“特別是在引進藥物洗脫支架後,一時間,中國的醫生對藥物洗脫支架預防再狹窄的結果過於興奮,甚至覺得可以取消搭橋手術了,外科搭橋大夫也可以失業了。”胡大一說。
胡大一疑惑的是:搭橋手術已有半個多世紀的發展史,技術非常成熟,這樣一種在發達國家和印度廣泛開展的技術爲什麼在我國至今未能充分推廣?介入技術卻得到大範圍的普及?
霍勇認爲,選搭橋還是選介入,“既有學術觀點不同,同時也有患者及其家屬的觀念問題”。
以冠狀動脈左主幹病變導致的狹窄爲例,胡大一擁護搭橋技術,認爲介入技術不適宜。“這不是我個人的看法,這是美國心臟協會等六大相關學會召集心內科、心外科專家、公共衛生學、衛生經濟學和政府代表等人士一起研究後達成的共識。”
胡大一說:“搭橋術後10年,90%以上的血管依然開通。如果置入藥物洗脫支架,則存在中遠期的血栓風險。一旦發生血栓,後果常常是猝死。爲了預防血栓,患者需長期服用阿司匹林和氯吡格雷,但這又會使患者處於出血危險性增高的境地,老年患者尤其讓人擔心。還不講一片藥20多元錢。”