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天津北方網訊:市政府辦公廳日前轉發由市人力社保局、市發改委、市財政局、市衛生局聯合制定的《關於加強和規範我市基本醫療保險管理工作意見》的通知,針對目前存在的欺保騙保、不規範診療等問題,加大監督、查處力度。本市將完善網絡實時動態監控系統,讓騙保等違規違法行爲無處遁形。
今後,市政府將與各區縣政府、醫院主管部門簽訂控費責任書,以醫保基金的預算管理爲基礎,將年度醫保基金支出額度分配到各區縣政府,由區縣政府再分配到各醫療機構,各區縣政府在轄區內各醫療機構之間實行總額控制、相互調劑。同時,進一步加大對醫療保險定點服務機構的監督管理力度,加大對住院次均費用、門診日均費用、貴重藥品比重、牀日費用、個人負擔率等內容的考覈權重。建設全市統一的醫保網絡監管平臺,對參保人員、醫療機構、藥店、醫師、藥師的就醫診療行爲實時監控。建立醫保服務醫師(藥師)動態管理數據庫,隨意開大處方、頻繁使用貴重藥品的醫生將被及時發現,並依據社會保險法予以處罰。
醫保就醫實行實名制
替人買藥,須持兩人社保卡
記者從市人力社保局獲悉,市人力社保局近日出臺《基本醫療保險參保人員實名就醫管理辦法》,規定從今年起本市醫保就醫將全面實行實名制。特殊情況不能親自就醫的,委託人需持兩人社保卡到定點服務機構就醫、購藥。
今後,醫院、藥店將加大審覈力度,覈實參保人員身份,在確定就醫或購藥人員與所持社會保障卡爲同一人後,才能提供醫療保險診療或開藥。參保人員因病行動不便,或有其他特殊原因,需要委託他人代其購藥的,應指定相對固定的受託人。受託人爲參保人員代購藥品時,需同時持本人及委託人的社會保障卡在定點服務機構辦理登記並接受醫保監管機構覈驗。
參保人員使用他人社會保障卡看病購藥、將本人的社會保障卡借給他人使用或交給定點醫療機構或藥店使用,以及僞造、變造報銷票據、處方或者倒賣基本醫療保險藥品等行爲,有關部門將按照社會保險法和本市相關規定嚴肅查處。
醫保服務醫師(藥師)名錄編碼管理
醫保服務資格每年一評估
記者從市人力社保局獲悉,市人力社保局近日出臺《基本醫療保險服務醫師(藥師)名錄管理辦法》,今年起對具備醫保服務資質的醫師(藥師)實行名錄和編碼管理,並且每年評估一次。
根據規定,不在基本醫療保險服務醫師(藥師)名錄的醫務人員,發生的診療費用不能按基本醫療保險規定結算。醫保管理部門將定期跟蹤分析醫保服務醫師(藥師)發生的醫療費用情況,並對其履行醫保誠信服務協議情況進行年度評估。評估不合格的醫師(藥師),停止下一年度醫保服務資質。
醫保服務醫師(藥師)應當規範診療行爲,不得有下列行爲:僞造、變造醫療文書或醫學證明,開具虛假處方,虛報基本醫療保險有關材料;將非基本醫療保險藥品、診療項目和服務設施標準篡改爲基本醫療保險支付項目;以爲參保人員治療爲名開具藥品處方或購藥憑證,串通參保人員不取藥而兌換現金或有價證券;不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;故意分解處方、超量開藥、重複開藥等。醫保服務醫師(藥師)違反上述規定的將按照有關法律、規定進行處理。
部分慢性病種取藥期限延長
開藥量可延長到15至30天
記者從市人力社保局獲悉,爲保障慢性病參保患者用藥需求,市人力社保局近日出臺《關於部分慢性病參保患者處方用量使用時間有關問題的通知》。從今年起,部分慢性病種開藥量可以延長到15至30天。
根據規定,醫師應當嚴格按照衛生部門處方管理規定的藥品用量和時間開具處方。對於部分慢性病、老年病或者特殊情況,處方用量可以適當延長,但醫師應當註明理由。延長部分慢性病種取藥期限,糖尿病患者使用的降糖類藥物、高血壓患者使用的降壓藥物、肝腎移植術後使用的抗排異藥物、精神病患者使用的抗精神病藥物可以適當延長取藥時間。上述四類疾病患者在門診(含門診特定疾病)使用規定種類的藥品,可開具15至30天用藥量的處方。
糖尿病患者就醫限額刷卡結算管理
年藥費超萬元先墊付後報銷
根據《關於加強和規範我市基本醫療保險管理工作意見》,在保證參保糖尿病患者正常醫療需求的基礎上,今年起實行門診特殊病就醫限額刷卡結算管理。糖尿病患者一年內藥品費用超過1萬元的部分,先由本人墊付,年終再到醫保經辦機構審覈報銷。
實行糖尿病醫療費網上審覈,醫師爲糖尿病參保患者開具處方過程中,由信息系統向醫師提供該患者在一定時間內各類藥物使用情況,確保合理用藥。年度內藥品費用超過1萬元的部分,實行先墊付、後審覈報銷的制度。患有併發症、病情嚴重轉入住院治療以及因其他疾病在普通門診就醫的,仍實行聯網刷卡報銷。
同時,有關部門將加強對糖尿病登記的准入管理,實行糖尿病參保患者定點就醫制度。糖尿病門診特殊病登記由指定專門醫院和醫師認定登記、複查。參保患者可按照就近、方便的原則,在本市定點三、二、一級醫院或定點零售藥店中各選1家作爲個人定點就診和購藥服務機構。(記者蔣娟通訊員任保軒)