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天津北方網訊:本報昨日報道的《理賠金額咋『縮水』》一案已當庭宣判。和平區法院經審理,一審認定保險合同中免責條款無效,判決被告保險公司賠償原告即投保人家屬保險金5萬元。
法院認為,本案爭議焦點為保險公司對免責條款是否盡到了提示、說明義務以及投保人死亡原因是否屬於保險責任范圍。按照法律規定,對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。
本案中,投保人與被告保險公司通過電話訂立保險合同時,銷售人員舉例患有心腦血管疾病就屬於保險范圍內的重大疾病,保險公司予以承保。但該說法與保險條款約定不一致,保險條款明確約定的是急性心肌梗塞纔屬於保險范圍。保險公司銷售人員的承諾,沒有准確說明承保范圍。投保人向被告保險公司填寫投保單、人身保險提示書、人身保險產品銷售服務確認書,日期為2012年11月22日,晚於保險合同2012年11月21日的生效時間,說明保險合同生效時投保人尚未了解人身保險的具體投保提示內容和銷售服務內容,不清楚應當注意的內容,可見被告保險公司在保險合同生效時未能向投保人做到對保險責任、保險范圍引起其注意和明確提示義務。同時條款對急性心肌梗塞滿足條件中,要求至少滿足3項條件纔能符合急性心肌梗塞,對該種限制保險公司亦未向投保人明確說明,因此對投保人不產生效力。
關於投保人死亡原因是否屬於保險責任范圍的問題。本案投保人沈某從發病至死亡,均未做任何理化實驗分析,醫療部門依據家屬口述判斷為心髒病。雖然心髒病無法准確判斷為急性心肌梗塞,卻符合銷售人員列舉的保險責任范圍。另外,在投保單的健康告知書詢問事項中,作為保險公司的詢問問題也是詢問被保險人是否患有心髒疾病,而沒有明確詢問具體符合保險條款約定的病種。保險條款寫明承保的是急性心肌梗塞,而非心腦血管疾病或心髒疾病,投保人有理由按照被詢問的內容,相信心腦血管疾病屬於保險責任范圍。綜上,投保人死亡原因屬於保險責任范圍,被告保險公司應當按照保險合同的約定,履行保險合同義務,向受益人支付保險合同約定的保險金。