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天津北方網訊：記者從市人力資源和社會保障局獲悉，近日，市人民政府辦公廳轉發了市人力社保局、市發展改革委、市財政局、市衛生局《關於加強和規範我市基本醫療保險管理工作意見》的通知。當前，本市醫療保險制度在實現人人享有基本保障、待遇水平不斷提高和經辦服務快捷高效的同時，也存在一些不合理、不和諧的現象，突出表現在醫療費用增速過快、欺保騙保時有發生、就醫診療行爲不規範、把醫療保險誤認爲是福利，醫保資金不花白不花，等等，侵害了醫保基金的安全，對廣大參保人員的醫保權益構成了嚴重威脅。如果這些現象和問題得不到及時糾正和正確引導，將不利於醫保制度的健康可持續發展。市政府《意見》正是基於這一背景，充分徵求各方面意見，從加強和規範醫保管理、確保基金安全、維護人民羣衆醫療保險權益的角度出臺了新規。
核心內容：共分八個方面
一、對醫藥費用增長和醫保基金支出實行雙控管理。
二、進一步加大對醫療保險定點服務機構的監督管理力度。
三、進一步加大對醫保服務醫師(藥師)監督管理力度。
四、進一步加強對糖尿病患者就醫診療的監督管理。
五、建立參保人員實名就醫制度。
六、對公務員門診醫療費報銷方式進行調整。
七、進一步加強網絡實時監控力度。
八、全面深入地開展醫保違規專項治理活動。
亮點概要：重點人羣重點單位對症下藥
市政府《意見》突出了醫療保險事前管理與事後監督並重的理念，針對重點人羣，重點單位採取有針對性的措施，以重點羣體作爲規範管理的重要內容，將當前突出存在的社保卡使用不規範問題的解決擺在突出位置，同時明確建立醫保執法機構，實行實時監控的科學手段，加大力度查處騙保違規違法行爲。
配套三新規今年起施行
《關於部分慢性病參保患者處方用量使用時間有關問題的通知》
作用：保障慢性病參保患者用藥需求，規範醫療保險用藥管理。
《基本醫療保險參保人員實名就醫管理辦法》
作用：保障廣大參保人員基本醫療保險權益，規範參保人員診療行爲，維護醫保基金安全。
《基本醫療保險服務醫師(藥師)名錄管理辦法》
作用：加強基本醫療保險服務管理，規範醫保服務醫師(藥師)的診療行爲。
新規定都管啥一條條跟您說
《關於加強和規範我市基本醫療保險管理工作意見》
一是要對醫藥費用增長和醫保基金支出實行雙控管理。明確了市區兩級政府在控制醫療費不合理增長方面的責任，市政府將與各區縣政府、醫院主管部門簽訂控費責任書，以醫保基金的預算管理爲基礎，將年度醫保基金支出額度分配到各區縣政府，由區縣政府再分配到各醫療機構，各區縣政府在轄區內各醫療機構之間實行總額控制、相互調劑。
二是要進一步加大對醫療保險定點服務機構的監督管理力度。要嚴格服務協議管理，要加大對住院次均費用、門診日均費用、貴重藥品比重、牀日費用、個人負擔率等內容的考覈權重，對醫療機構實行分級考評，要按照考覈檔次進行分類管理。該文件還授權市人力社保部門定期向社會公佈各定點醫療機構、藥店的相關病種、醫用耗材、藥品等費用情況，以滿足百姓就醫診療的知情權。
三是要進一步加大對醫保服務醫師(藥師)監督管理力度。要建立醫保服務醫師(藥師)動態管理數據庫，實行名錄管理，通過醫保信息網絡對醫保服務醫師(藥師)的診療行爲進行全方位實時監控。
四是要進一步加強對糖尿病患者就醫診療的監督管理。在保證參保糖尿病患者正常醫療需求的基礎上，實行門診特殊病就醫限額刷卡結算管理。對年度內藥品費用超過1萬元的部分，先由本人墊付，年終再到醫保經辦機構審覈報銷。患有併發症、病情嚴重轉入住院治療，以及因其他疾病在普通門診就醫的，仍實行聯網刷卡報銷。
五是要建立參保人員實名就醫制度。要求參保人員必須持本人的社會保障卡就醫購藥，醫療機構應當查驗其身份。參保人員因特殊情況不能到定點醫療機構或者定點藥店購藥的，可委託他人持本人社會保障卡代爲購買。被委託人應同時出具本人社會保障卡。如有違規，兩卡同時中止結算功能，並承擔相應責任。
六是對公務員門診醫療費報銷方式進行調整。對在職公務員要實行限額刷卡辦法。年度內門診醫療費用超過5500元的部分，先由本人墊付，年底由單位歸集醫藥費單據，按照規定的程序統一到醫保經辦機構審覈報銷。
七是要進一步加強網絡實時監控力度。要建立專門的醫療保險執法機構，建設全市統一的醫保網絡監管平臺，對參保人員、醫療機構、藥店、醫師、藥師的就醫診療行爲實時監控。
八是要全面深入地開展醫保違規專項治理活動。對查證屬實有騙保行爲，造成基金損失的單位和個人，在追回騙取的醫保資金的前提下，分別作出相應的處理。
《關於部分慢性病參保患者處方用量使用時間有關問題的通知》
一是嚴格藥品處方管理。
醫療機構的醫保服務醫師應當嚴格按照衛生部門處方管理規定的藥品用量和時間開具處方。對於部分慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫師應當註明理由。
二是延長部分慢性病種取藥期限。
糖尿病患者使用的降糖類藥物、高血壓患者使用的降壓藥物、肝腎移植術後使用的抗排異藥物、精神病患者使用的抗精神病藥物可以適當延長取藥時間。對符合上述病種範圍的患者在門診(含門診特定疾病)使用規定種類的藥品，可開具15-30天用藥量的處方。
三是合理用藥。
各定點醫療機構要依據慢性病參保人員的病情和經濟情況，提供適宜的藥品。
四是加強監管工作。
市社會保險基金管理中心要加強監管，防止藥物濫用。
《基本醫療保險參保人員實名就醫管理辦法》
一是醫保就醫實行實名制。
參保人員持與本人身份相符、有效的社會保障卡到定點服務機構就醫、購藥，享受醫療保險待遇。
二是醫院藥店加大審覈力度。
醫保服務醫(藥)師在確定就醫或購藥人員與所持社會保障卡爲同一人後，方可向其提供醫療保險診療或藥事服務。
三是嚴格委託購藥管理程序。
參保人員需要委託他人代其購藥的，應指定相對固定的受託人。受託人爲參保人員代購藥品時，需持本人社會保障卡及委託人的社會保障卡在定點服務機構辦理登記並接受醫保監管機構覈驗。
四是嚴肅治理轉借冒用社保卡。
參保人員使用他人社會保障卡看病購藥、將本人的社會保障卡借給他人使用或交給定點醫療機構或藥店使用，以及僞造、變造報銷票據、處方或者倒賣基本醫療保險藥品的，按照社會保險法和本市有關規定予以處理。
《基本醫療保險服務醫師(藥師)名錄管理辦法》
一是實行名錄管理。
對基本醫療保險定點服務機構中具備爲參保人員提供醫療服務資質的執業醫師和執業藥師，實行名錄和編碼管理，規定只有取得醫保服務資質的醫師(藥師)爲基本醫療保險參保人員提供診療服務所發生的醫療費用，才能按基本醫療保險規定結算。
二是開展年度評估。
醫保管理部門定期跟蹤分析醫保服務醫師(藥師)發生的醫療費用情況，並對其履行醫保誠信服務協議情況進行年度評估。對評估不合格的醫師(藥師)，停止下一年度醫保服務資質。新報記者郭曉瑩通訊員任保軒
